CONFEDERAÇÃO BRASILEIRA DE PESCA E DESPORTOS SUBÁQUATICOS Sede Própria: Rua Buenos Aires, 93 gr. 1204 - Tel.: (21)2221-2110 CEP.20070-020-020 - Rio de Janeiro - RJ - BRASIL Filiado a: CMAS - CIPS Reconhecida: COMITÊ OLÍMPICO BRASILEIRO INTERNET - http://www.cbpds.com.br

ENTIDADE FEDERAL DE ADMINISTRAÇÂO DA PESCA E DO MERGULHO NO BRASIL:
REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO EM COMPETIÇÃO DE FOTOSUB

SR PRESIDENTE DA CBPDS, O ATLETA AMADOR ABAIXO QUALIFICADO SOLICITA SUA INSCRIÇÃO, CONSOANTE OS ELEMENTOS ABAIXO FORNECIDOS, COMPROMETENDO-SE A ATENDER AS CONVOCAÇÕES DA CONFEDERAÇÃO E AUTORIZAR A CBPDS E A PROACQUA A UTILIZAREM TODAS AS FOTOS E VIDEOS SUBAQUÁTICOS DE SUA AUTORIA QUE ENCAMINHAREM PARA A CBPDS/PROACQUA, SEM RESERVA DE QUALQUER NATUREZA , INCLUSIVE QUANTO A DIREITOS AUTORAIS, ABSTENDO-SE DE DISPONIBILIZAR ESSES TRABALHOS PARA TERCEIROS SEM AUTORIZAÇÃO DA CBPDS:

Nome do Atleta:_____________________________________________________________________________

Nacionalidade:_________________________________Nascido a: _____/____/_____Estado Civil:____________

Nº da Carteira de Identidade:_______________________Expedida por:__________________________________

INTERNET E-MAIL: _________________________________________________________________________

NÚMERO DO BREVET DA CBPDS OU PROACQUA ATUALIZADO :___________________________________

Nome do Clube do qual é Atleta: ______________________________________________________________

Federação:_______________________________________________________________________________

Número da carteira Nacional de atleta-mergulhador da CBPDS:________________________

Categoria: (___) MASCULINO = (___)FEMININO = (___) MASTER

Endereço Residencial do Atleta:_________________________________________________________________

________________________________Profissão:______________________________Telefones:________________

_________________________________________________
Assinatura do Atleta

TERMO DE RESPONSABILIDADE
O Clube de origem declara sob as penas previstas na Legislação Desportiva que o Atleta solicitante prestou informações corretas, todas verificadas pelos signatários, podendo ser aceita sua inscrição.

_____________________________,_____/_____/202_

____________________________________
Presidente do Clube de origem

ESPAÇO RESERVADO PARA A CBPDS

INFORMAÇÃO DA SECRETARIA GERAL: Foi verificado o correto preenchimento do presente pedido de inscrição.

Rio de Janeiro,________/_______/202_

__________________________________________

SECRETARIA GERAL

ANEXAR: XEROX DO BREVET CBPDS/CMAS / CARTEIRA DE ATLETA / TAXA DE INSCRIÇÃO = R$___,00